جهاز غسيل الكلية و مبدء عمله الجزء الاول

جهاز غسيل الكلية




3-1 مقدمة:

جهاز غسيل الكلية مصمم ليحل محل الكلية للقيام بوظائفها الأساسية في المريض المصاب بالفشل الكلوي مثل هذا العجز الذي يطلق عليه اسم داء القصور الكلوي ESRD ( End Stage Renal Disease ).

لذلك فإن للغسيل الكلوي أهمية بالغة وضرورة ملحة للأسباب التالية:

1 ـ تطهير الدم: وهي عملية هامة وخاصة في عمليات الاستقلاب التي تنتج عنها فضلات سامة مثل البولة وحمض البول وغيرها، فإذا بقيت هذه المواد في جسم المريض فإنها سوف تسبب تسمم ذاتي وبالتالي قتل نهائي، وهذا ليس فقط بالنسبة للمنتجات السمية التي تنتج من قبل الجسم نفسه بل هناك مواد سمية أخرى تفرز في الجسم مثل: ( الأدوية، الكافيين، النيكوتين ... ) فيجب أن تفرز من قبل الكلية لتطرح خارج الجسم.

2 ـ المحافظة على توازن السوائل في الجسم: إذا لم يتم التخلص من السوائل الزائدة في الجسم فإن ذلك يؤدي إلى تشكيل وذمة بشكل جزئي في الرئتين مما يؤثر على صحة الإنسان.

3 ـ المحافظة على توازن الرحلان الكهربائي: إن التغيرات في تركيز الرحلان الكهربائي سوف تسبب خللاً وظيفياً في الخلايا العضلية ، بالتالي خللاً في النشاط القلبي.

مما دعانا إلى أن نبين في هذا الفصل مقارنة بين جهاز غسيل الكلية والكلية الطبيعية ومكونات جهاز غسيل الكلية وشرح عن أساسيات انتقال الكتلة في مبادلات الديلزة المستخدمة في جهاز غسيل الكلية والمكونات الأساسية لدارة الديلزة ودارة الدم ووحدة معالجة المياه في جهاز غسيل الكلية.
3-2 مقارنة بين جهاز غسيل الكلية والكلية الطبيعية:

الوحدة الأساسية في جهاز غسيل الكلية هي المرشح الديلزي، حيث يسحب الدم من المريض ويؤخذ إلى المرشح حيث يتم عبور الدم وسائل الديلزة ضمن مسارات دقيقة يفصل بينهما أغشية شبه نفوذة حيث يتم التبادل فيخرج سائل الديلزة الذي يتم التخلص منه وصرفه ومن جهة أخرى يعود الدم النقي إلى جسم المريض.

إن تركيبة المرشح الديلزي تشابه وحدة النفرون الطبيعية في جسم الإنسان حيث أن الدم يصل إلى المرشح عن طريق أنبوب داخل وهذا يكافئ الوريد الكلوي ثم يدخل الدم عبر أنابيب مصنوعة من أنسجة مسامية دقيقة وهذا يكافئ الكبيبة.

ينتشر الماء والمحلول عبر الغشاء شبه النفوذ (النسيج المسامي) وتتجمع في خزان صغير يكافئ محفظة بومان في الكلية الطبيعية.

السائل الذي تم تجميعه يتم إزالته عن طريق أنبوب الصرف يكافئ في الأنبوب الجامع أما الدم الذي يبقى فيعود إلى المريض عن طريق الأنبوب الراجع من المرشح إلى المريض. كما في الشكل (


[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]


( proximal tuble) حيث يتم على الرغم من التشابه بين جهاز غسيل الكلية ووحدة النفرون لكن جهاز غسيل الكلية لها مقدرة محدودة فمثلاً في النفرون يتم دخول الماء المصفى والفضلات إلى النبيب الداني إعادة امتصاص بعض الماء والجزيئات لذلك فإن أغلب الماء والكهرليت يعاد امتصاصهما عند مرورهما في وحدة النبيب.

أما في جهاز غسيل الكلية فإنها لا تستطيع امتصاص أي من الماء أو المحلول الناتج بعد عملية الترشيح والخارج من المرشح الديلزي لذلك يخرج عن طريق أنبوب الصرف بالتالي فإن أحد الاختلافات بين الكلية الطبيعية و جهاز غسيل الكلية هي غياب النبيب الداني proximal tuble عروة هانلي loop of henle والنبيب القاصي Distal tubule حيث يحدث امتصاص وإفراز للماء والمحلول.

للتعويض عن هذا الاختلاف تم استخدام سائل ديلزة مناسب ومدور للحصول على معدل ترشيح عالي.

كذلك يفتقر جهاز غسيل الكلية إلى الكثير من الوظائف التي تؤديها الكلية الطبيعية مثل:


تحفيز إنتاج خلايا الدم الحمراء.


التحكم بضغط الدم عن طريق تنظيم الصوديوم والكالسيوم التي تسبب ضغط الدم العالي.


تقوم الكلية الطبيعية بامتصاص الماء والشوارد الضرورية والمواد الأخرى كالسكر وكذلك ثاني كربونات الصوديوم الذي يحافظ على التوازن الحمضي القلوي. أما في جهاز غسيل الكلية فيتم إضافة هذه المواد عبر سائل الديلزة لتعويض النقص الذي قد يحصل في هذه المركبات.
3-3 خصائص جهاز غسيل الكلية المثالي:

يجب أن يتميز جهاز غسيل الكلية بالخصائص التالية:


يجب أن يكون ذا كفاءة عالية في التخلص من الفضلات النتروجينية والمواد السامة الأخرى الناتجة من عمليات التمثيل الغذائي، وكذلك أي تركيز أعلى من الحد المطلوب من المكونات الأيونية للبلازما.


يجب أن يكون ذا كفاءة عالية في التخلص من كمية الماء الزائد ذو التركيز العالي أو عن طريق فرق الضغط الستاتيكي عبر أغشية الديلزة.


يجب أن تكون مبادلات الديلزة ذات حجم داخلي صغير لاستيعاب الدم ( 500ml أو أقل ) حتى يتسنى استخدام جزء محدود من دم المريض أثناء بدء تشغيل الجهاز.


يجب أن تكون المقاومة الهيدروليكية لسريان الدم ذات قيمة منخفضة بما يمكن أن يسمح باستخدام فرق الضغط الطبيعي بين الطرف الشرياني والطرف الوريدي لدفع الدم خلال مبادل الديلزة.


يجب أن يكون الجزء الخاص بمبادل الديلزة سهل التجميع والتعبئة والتعقيم وسعره اقتصادي بالدرجة التي تمكن من استعماله مرة واحدة.


يجب أن تكون المواد المستخدمة في التصنيع من النوع الطبي المتميز بعدم سميته وعدم وجود أي تفاعلات مع الدم أو تأثير يؤدي إلى موت كريات الدم الحمراء.


يجب أن يتميز الجهاز بالأمان وتكرارية كفاءة التشغيل وإمكانية الاعتماد على مستوى الأداء وسهولة التشغيل.


يجب أن يتميز الجهاز بكونه اقتصادي في التشغيل والصيانة.
3-4 مكونات جهاز غسيل الكلية:

يتكون جهاز الغسيل من جزأين أساسين هما:

3-4-1 جزء هيدروليكي: ووظيفته:


ـخلط الماء الداخل إلى الجهاز ( بعد ترشيحه وتسخينه إلى درجة الحرارة المطلوبة ) مع المحلول المركز الداخل إلى الجهاز لينتج في النهاية محلول الديلزة. ( نسبة الخلط 1:34).


إزالة فقاقيع الهواء من محلول الديلزة الناتج من عملية الخلط.


إزالة الماء الزائد من دم المريض وذلك عن طريق الترشيح العكسي باستخدام مضخة محلول الديلزة.

مع الانتباه أن المحلول المركز غير معقم بعكس المحلول المستخدم في الغسيل الصفاقي.

3-4-2 جزء الكتروني: ووظيفته:


التأكد من أن عملية الخلط قد تمت بدقة ويتصل بالجزء الالكتروني مجسات للإحساس بدرجة حرارة محلول الديلزة وكذلك التحسس لنسبة الخلط وإعطاء تحذير في حال عدم تطابق هذه النسبة.


التحكم بتشغيل مضخة الدم التي تقوم بضخ الدم من شريان المريض إلى مرشح الديلزة.


التحكم بتشغيل مضخة الحقن التي تقوم بحقن الهيبارين في دم المريض الشرياني وذلك لمنع تخثر ( تجلط ) دم المريض أثناء عملية الغسيل، ويتم التحكم بسرعة مضخة الدم وكذلك معدل الحقن عن طريق مفاتيح مثبتة على الباب الأمامي للجهاز.


التحكم بالجزء الخاص في كشف فقاعات الهواء في دم المريض الخارج من مبادل الديلزة قبل وصوله إلى الوريد وبالتالي منع وصول الدم قبل التخلص من الفقاعة.
3-5 المخطط العام لجهاز غسيل الكلية:

يوضح الشكل (3-2) مخططاً عاماً لجهاز غسيل الكلية والتي يمكن تقسيمها إلى ثلاثة نظم :


دارة دوران الدم الخارجية.


مبادل الديلزة.


نظام التزويد بسائل الديلزة.

ولكل نظام من هذه الانظمة أجهزة المراقبة والتحكم الخاصة به.

فالدم الملوث يؤخذ إلى الدارة الخارجية ليمر عبر المبادل حيث تتم عملية تبادل السوائل والمواد المنحلة مع سائل الديلزة, ثم يعاد الدم النقي إلى المريض


[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]


دارة دوران الدم الخارجية: Blood Monitor :

تبدأ هذه الدارة بمأخذ للدم من المريض وتنتهي بنقطة رجوع له .

أي نظام تزويد الدم الخارجي يقوم بتدوير جزء من دم المريض ليمرره عبر المبادل ثم يعيده مرة أخرى للمريض




تتألف دارة الدم الخارجية من: مضخة، مبادل، مقياس ضغط لمراقبة الضغط الشرياني.

مضخة الدم تحرك الدم ضمن الأوعية الخارجية والمبادل، حيث تولد تخلية جزئية يمكن أن تسبب دخول الهواء إلى الأنابيب إذا لم تكن محكمة الإغلاق.

لزيادة الأمان نستخدم كواشف تسرب الهواء التي تكشف تسرب الهواء لخط الدم من الوصول عبر المضخة إلى المريض.

ضغط الدم الخارجي يراقب عند كل من خط الوريد والشريان بآن واحد حيث تحدد حدود الضغط العظمى والصغرى والتي إذا تجاوزتها قيمة الضغط الفعلية فإن جهاز غسيل الكلية يعطي إنذاراً يشير إلى مكان الخلل.

بما أن الدم يتجلط بسرعة عندما يلامس السطوح الخارجية مثل سطوح الأنابيب والمبادل المستخدم في الغسيل الكلوي، لذلك فإنه يتم حقن الهيبارين كمضاد للتخثر بواسطة حاقن آلي يوصل هذه المادة إلى خط الدم من جهة الدم الشرياني أي عند بداية دارة سريان الدم خارج الجسم, وهناك طريقتان لإضافة الهيبارين للدم:


الطريقة المتقطعة inter mitten infusion :

تبدأ بجرعة ابتدائية عند بدء الغسيل الكلوي, يلي ذلك مجموعة جرعات أصغر على مدى ساعات الغسيل.


الطريقة المستمرة continuous in fusion :

يتم حقن الهيبارين بشكل مستمر وبمعدل محسوب على مدى ساعات الغسيل الكلوي باستخدام مضخة الهيبارين.

كما يتم وضع حجرة تقطير على الجانب الوريدي من دارة سريان الدم لفلترة الجلطات ومنع وصولها للمريض والتي تسير عادة عكس اتجاه الجريان الطبيعي.
3-6-1 المنفذ الوعائي:

يتأثر نوع المنفذ بعدة عوامل كالمدة الزمنية المتوقعة لجلسة المريض وحالة الجملة الوعائية للمريض.

في الديلزة هناك ثلاثة طرق أساسية مستخدمة للحصول على النفاذ إلى الدم:
3-6-1-1 القثطرة الوريدية:

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]


مؤلفة من قثطار بلاستيكي مزود بتجويفين (وأحياناً قثطارين منفصلين) والذي يتم إدخاله في وريد واسع (غالباً الوريد الأجوف، عبر مدخل القثطرة يسمى بالقثطرة الوريدية المركزية الوريد الوداجي في العنق أوالوريد الفخذي) لتسمح بسحب تدفقات كبيرة للدم من تجويف واحد، وذلك لتدخل دارة الديلزة ومن ثم ليتم إعادتها عبر الفتحة الأخرى. لكن تدفق الدم على الأغلب يكون دائماً أقل منه في حالة الفيستولا أوالطعم.

(AV) على أنها أكثر الطرق المفضلة للنفاذ. لإنشاء الفيستولا يقوم جراح الأوعية بجمع وريد وشريان معاً عبر مفاغرة، فيتدفق الدم بسرعة عبر الفيستولا. خلال المعالجة يتم إدخال إبرتين في الفيستولا واحدة لسحب الدم والأخرى لإعادته.

من ميزات الفيستولا الوريدية الشريانية:


معدلات التلوث المنخفضة، وذلك لعدم وجود مواد غريبة في بنيتها.


معدلات تدفق عالية (والذي تؤدي لزيادة فعالية عملية الديلزة).


انخفاض حدوث التخثر.

المضاعفات قليلة لكن في حال كانت معدلات تدفق الدم في الفيستولا عالية جداً وكانت الجملة الوريدية التي تغذي بقية الطرف الحاوي على الفيستولا ضعيفة، فسيتم سحب الدم الداخل للطرف إلى الفيستولا ويعاد إلى الدوران الأصلي دون أن يدخل إلى الأوعية الشعرية للطرف. وهذا يؤدي إلى برودة نهايات الطرف، وتشنجات مؤلمة، وفي الحالات الخطرة يسبب ضرر في الأنسجة.

في مناطق المرور الشعري عندما ينخفض ضغط الدم الشرياني بشكل ملحوظ، يحافظ الدم الذي يدخل الفيستولا على ضغط عال، مسبباً توسع قطر الوريد بشكل كبير. عندها يمكن إدخال إبرة أو إبرتين (بثقب كبير) داخل الوعاء المتوسع. إن تقنية الإبرة الواحدة تتطلب إما الوصلة Y ومتحكم لتناوب سحب و تسريب الدم أو قثطرة دخول بإبرة واحدة.
3-6-1-3 الطعم الوريدي الشرياني AV graf:

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]